從業(yè)40年的清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清，*近碰到很多國(guó)外同行來詢問：中國(guó)醫(yī)藥界正在發(fā)生什么事？

當(dāng)下的中國(guó)人，已經(jīng)可以和發(fā)達(dá)國(guó)家的公眾同步享受絕大多數(shù)的新產(chǎn)品。但，新藥是一個(gè)例外。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)統(tǒng)計(jì)，在2001年至2016年期間，發(fā)達(dá)國(guó)家有433種創(chuàng)新藥上市，只有100多種在中國(guó)上市。“在這一點(diǎn)上，我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上歐、美、日等發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至比不上非洲一些國(guó)家。”國(guó)家新藥審評(píng)委員會(huì)專家朱迅在一個(gè)高峰論壇上說。

 
此次新政出臺(tái)，食藥監(jiān)總局副局長(zhǎng)吳湞的解讀是，“標(biāo)題已經(jīng)寫明白了，就是鼓勵(lì)創(chuàng)新。”要解決公眾用藥的問題，讓公眾能用得上新藥，用得上好藥，讓醫(yī)生在給患者治病的過程當(dāng)中能夠有更多的選擇。

卓永清認(rèn)為，《意見》的規(guī)格之高，已將醫(yī)藥審評(píng)審批制度改革上升為一項(xiàng)政治任務(wù)，肯定會(huì)給國(guó)內(nèi)醫(yī)藥界帶來巨大變化。
 

國(guó)外新藥在中國(guó)上市遲滯，主要源于中國(guó)藥審制度上設(shè)計(jì)。一個(gè)國(guó)外新藥要進(jìn)入，需要重新在中國(guó)做臨床試驗(yàn)，且要先經(jīng)過食藥監(jiān)總局的臨床試驗(yàn)審批，等待審批的時(shí)間就長(zhǎng)達(dá)一到兩年，而主要藥物研發(fā)國(guó)家的通行做法是一個(gè)月。
 

僵化的審評(píng)流程，同樣讓國(guó)內(nèi)的制藥企業(yè)很受傷，嚴(yán)重影響企業(yè)的研發(fā)效率和進(jìn)度。臨床試驗(yàn)的結(jié)果是藥品價(jià)值的唯一試金石，早一天開始臨床試驗(yàn)，就可能早一天讓患者用上新藥，也早一天為企業(yè)帶來回報(bào)，這對(duì)于初創(chuàng)企業(yè)尤為關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)漫長(zhǎng)的審批時(shí)間，迫使一些創(chuàng)新企業(yè)將早期臨床試驗(yàn)放到澳大利亞、韓國(guó)等國(guó)家進(jìn)行。
 

積重難返，唯有改革一途。2015年8月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革藥品*審評(píng)審批制度的意見》(下稱“44號(hào)文件”)，按下改革快進(jìn)鍵，此后，一系列新政新規(guī)讓整個(gè)制藥行業(yè)為之激蕩。
 

創(chuàng)新發(fā)動(dòng)機(jī)已然運(yùn)轉(zhuǎn)，在這場(chǎng)針對(duì)化學(xué)藥、生物藥，旨在優(yōu)勝劣汰、讓藥品回歸本源的鍛造中，跑高速之前，還需更多的磨合，大量藥企和藥品將在這個(gè)過程中被顛簸掉。
 

新政啟動(dòng)造成的行業(yè)震蕩已然顯現(xiàn)。
 

本輪審評(píng)審批制度改革，有兩大主線，除了創(chuàng)新藥要新，另一條就是仿制藥要同。所謂“同”，就是要求國(guó)產(chǎn)仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)，在質(zhì)量和藥效上達(dá)到與原研藥一致的水平。
 

對(duì)那些沒有創(chuàng)新能力、主要生產(chǎn)仿制藥的中小藥企來說，凜冬已至。中國(guó)是醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量*多的國(guó)家，據(jù)2015年統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)有5000多家藥企，基本扎堆在生產(chǎn)原料藥和仿制藥。中國(guó)還沒有一家真正的國(guó)際型大藥企。
 

這輪加緊的藥政改革，依舊是由政府監(jiān)管部門主導(dǎo)之下開展，對(duì)藥企將是一場(chǎng)洗牌，淘汰一批落后品種，促使一些落后企業(yè)退出市場(chǎng)。
 

“剛開始的時(shí)候推進(jìn)比較慢、多數(shù)企業(yè)也不配合，以為又是一陣風(fēng)。新任藥監(jiān)局局長(zhǎng)上任之后，這陣風(fēng)持續(xù)地刮，企業(yè)才看到要?jiǎng)诱娓竦牧恕?rdquo;一位藥企負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。
 

由于技術(shù)實(shí)力和資金投入都不夠，很多藥企根本無力證明自己生產(chǎn)的仿制藥與原研藥具有一致性。因此，即便是國(guó)內(nèi)的大型藥企，也會(huì)受影響，“只是程度不一樣，但終歸實(shí)力擺在那——吹斷了幾只胳膊，還有大腿在。而競(jìng)爭(zhēng)的中小企業(yè)對(duì)手死了一部分，事實(shí)上是增加了大企業(yè)的份額。”上述藥企負(fù)責(zé)人分析。
 

的數(shù)據(jù)透露了這一趨勢(shì)。CFDA公布的《2016年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》顯示，截至2016年11月底，全國(guó)共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4176家。這比2015年減少了889家。

盡管解釋稱，減少的原因是一些企業(yè)未通過GMP認(rèn)證，暫緩換證。但在監(jiān)管趨嚴(yán)的形勢(shì)下，換證本身就是一道可以壘高的門檻，制藥業(yè)淘汰落后產(chǎn)能的趨勢(shì)已經(jīng)明朗。
 

從整個(gè)行業(yè)的發(fā)展看，國(guó)內(nèi)制藥行業(yè)的集中度一定要提升，但“實(shí)現(xiàn)途徑不能是強(qiáng)制行政命令關(guān)門，本輪改革是通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)提高標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用市場(chǎng)邏輯來實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰”。

 中國(guó)的醫(yī)藥創(chuàng)新排名很不理想。由四家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)在2016年發(fā)布的《構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)》(下稱《醫(yī)藥創(chuàng)新報(bào)告》)顯示，美國(guó)創(chuàng)新貢獻(xiàn)占全球一半左右，穩(wěn)居老大地位；第二梯隊(duì)是日、英、德等，創(chuàng)新貢獻(xiàn)約在5%-10%；中國(guó)被歸為第三梯隊(duì)，創(chuàng)新貢獻(xiàn)約為4%。
 

絕大多數(shù)中國(guó)藥企都選擇商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較小的仿制藥，*終使得中國(guó)這個(gè)全球第二大醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)，在12萬個(gè)化學(xué)藥批準(zhǔn)文號(hào)中，95%以上為仿制藥。
 

創(chuàng)新藥通過專利帶來市場(chǎng)溢價(jià)和實(shí)現(xiàn)高利潤(rùn)，而仿制藥的市場(chǎng)策略截然不同，追求的是市場(chǎng)的廣度，薄利多銷。中國(guó)在幾乎所有生產(chǎn)制造領(lǐng)域都是由此上道的。
 

“作為一個(gè)制藥大國(guó)，中國(guó)只走仿制藥這條路肯定是行不通的。”卓永清對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析。
 

形成鮮明對(duì)比的是，強(qiáng)生、吉利德、輝瑞等具有強(qiáng)大新藥研發(fā)能力的藥企凈利潤(rùn)均超200億元。
 

“現(xiàn)在初創(chuàng)公司越來越多，一個(gè)小團(tuán)隊(duì)就能拉風(fēng)投做項(xiàng)目。”謝雨禮對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，在江浙已經(jīng)有三四百家這樣靈活機(jī)動(dòng)的創(chuàng)新公司。當(dāng)然，創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)大，但他相信概率，“池子大了，一定會(huì)有影響力的新藥出來”。
 

《醫(yī)藥創(chuàng)新報(bào)告》指出，如果在今后十年依然以仿制藥生產(chǎn)為主，不能建立起醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈，中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將后勁不足，直至喪失歷史性的“機(jī)會(huì)窗”。
 

讓人稍微松口氣的是，無論從政策，還是供給端和需求端看，目前中國(guó)具備了新藥爆發(fā)的基礎(chǔ)條件。
 

創(chuàng)新藥是制藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)的必由之路，中國(guó)政府從未放棄趕上去的雄心。當(dāng)同為發(fā)展中國(guó)家的印度，在醫(yī)藥知識(shí)產(chǎn)權(quán)上挑戰(zhàn)美國(guó)和歐洲制藥商，促成了本國(guó)仿制藥產(chǎn)業(yè)的起飛時(shí)，中國(guó)并未效仿，而是對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度表現(xiàn)出適度的尊重和維護(hù)。這樣做的好處是，當(dāng)中國(guó)的制藥企業(yè)開始自主研發(fā)創(chuàng)新藥時(shí)，它們將成為專利制度的受益者。
 

新藥的供給端包括投資和研發(fā)能力兩大要素。早在2008年，中國(guó)政府開始在創(chuàng)新藥研發(fā)方面投入巨資，推動(dòng)新藥重大專項(xiàng)，截至“十二五”末，中央財(cái)政投入達(dá)128億元，很多地方及民間資金跟進(jìn)很快。
 

資本市場(chǎng)蠢蠢欲動(dòng)。自2015年起，百濟(jì)神州、和記黃埔在美國(guó)納斯達(dá)克上市；再鼎、信達(dá)、華領(lǐng)、基石等眾多新創(chuàng)生物醫(yī)藥公司獲得巨額投資，如信達(dá)生物和基石藥業(yè)在2016年分別獲得2.6億美元和1.5億美元投資。
 

盡管在金額上跟同期TMT領(lǐng)域的融資案例相比，是小巫見大巫，但在制藥業(yè)，已然激起巨大的漣漪。
 

雷厲風(fēng)行，是業(yè)內(nèi)人士對(duì)本次藥審改革的普遍評(píng)價(jià)。連推新政，CFDA效率高，執(zhí)行力強(qiáng)，一氣呵成。不過，由于創(chuàng)新藥對(duì)審評(píng)機(jī)構(gòu)的水平要求更高，且往往無先例可循，需要評(píng)審人員具有較高的科研素質(zhì)，能夠從科學(xué)角度來評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)。這成為當(dāng)下CFDA的短板。
 

一位經(jīng)歷過藥品申報(bào)工作的業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“現(xiàn)在(藥監(jiān)局)招的大部分是剛畢業(yè)的學(xué)生，很多都沒做過藥。”他就曾遇到過“非�？尚�”的回復(fù)意見，可以推測(cè)出審評(píng)員根本就沒看懂材料。

為補(bǔ)短板，CFDA從美國(guó)FDA引進(jìn)首席科學(xué)家，依靠外部專家第三方的意見，來彌補(bǔ)*的不足，但助力畢竟有限。
 

改革中，還涉及臨床研究、監(jiān)管審批和支付環(huán)節(jié)，這都是當(dāng)前醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)*大的瓶頸，如果這些要素得不到顯著改善，醫(yī)藥行業(yè)將有可能失去當(dāng)前來之不易的好勢(shì)頭。
 

臨床研究首當(dāng)其沖，是創(chuàng)新藥研發(fā)過程中無法替代的一步，也是投入時(shí)間和資金*多的階段。在審評(píng)審批提速之后，臨床研究的機(jī)制和能力問題愈發(fā)突出，制約著在研新藥的臨床價(jià)值和上市速度。
 

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)是為數(shù)不多實(shí)行機(jī)構(gòu)認(rèn)證和試驗(yàn)審批的國(guó)家，臨床試驗(yàn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)苛，審批周期較長(zhǎng)。吳湞坦承，在國(guó)內(nèi)能夠做藥物臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)通過認(rèn)定的只有600多家，特別是能夠承擔(dān)I期臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)僅有100多家，某種程度上已成為醫(yī)藥創(chuàng)新的瓶頸。
 

改革下一步，將推進(jìn)多項(xiàng)涉及臨床試驗(yàn)管理的舉措。比如，臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)由資格認(rèn)定制改為備案制，提升臨床試驗(yàn)?zāi)芰�；臨床試驗(yàn)的審批，也由過去的“點(diǎn)頭制”，改為“搖頭制”，原來是經(jīng)審評(píng)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，臨床試驗(yàn)才能開始，現(xiàn)在改為臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)受理以后一定期限內(nèi)，如果審評(píng)機(jī)構(gòu)沒有給出不同的意見，就視為同意，申請(qǐng)人可以開展臨床試驗(yàn)。
 

而且，在一定條件下，可以接受境外多中心臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，這為國(guó)內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)的互認(rèn)打開了方便之門，將進(jìn)一步縮短新藥的審批時(shí)間。
 

不過，放開臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，也難以一蹴而就地解決臨床資源緊張的問題。
 

由于長(zhǎng)期以來，新藥研發(fā)不多，國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)方面的人才、醫(yī)院主持臨床研究的項(xiàng)目組長(zhǎng)都不夠，同時(shí)也缺乏經(jīng)驗(yàn)，藥企不敢將創(chuàng)新藥的臨床試驗(yàn)交給中小型醫(yī)院去做，還是會(huì)優(yōu)先找三甲醫(yī)院，這一矛盾，凸顯了國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)硬件軟件都跟不上的窘境。
 

在審批提速后，后面的關(guān)卡還有支付和采購機(jī)制問題。這非CFDA一家所能撬動(dòng)。
 

整個(gè)醫(yī)改是一盤棋，涉及到衛(wèi)生計(jì)生委、人社部、藥監(jiān)局等多個(gè)部門。而且，患者、藥企、醫(yī)院、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、支付方，各有各的利益訴求。比如，患者希望吃上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品，但是太便宜，藥企的盈利空間少，就沒有資金和動(dòng)力去投入創(chuàng)新研發(fā)；國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新，加快審評(píng)可以實(shí)現(xiàn)，但是創(chuàng)新是要靠市場(chǎng)回報(bào)來支撐的。
 

《醫(yī)藥創(chuàng)新報(bào)告》認(rèn)為，主要是因?yàn)樾滤幧鲜泻蟮目杉靶圆睿�缺少�?bào)銷機(jī)制，且集中采購環(huán)節(jié)市場(chǎng)準(zhǔn)入緩慢。
 

在創(chuàng)新藥領(lǐng)先的國(guó)家，無論是商業(yè)保險(xiǎn)占大頭的美國(guó)，還是政府公共資金為主的德國(guó)和日本等，都能報(bào)銷創(chuàng)新藥，且報(bào)銷資質(zhì)和上市批準(zhǔn)基本同步，*長(zhǎng)不超過半年。
 

中國(guó)六成以上醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保支出，醫(yī)保目錄采用定期更新的方式，使創(chuàng)新藥的集中采購進(jìn)度緩慢，進(jìn)一步拉長(zhǎng)了創(chuàng)新藥惠及患者的時(shí)間，以及創(chuàng)新藥企業(yè)獲得經(jīng)濟(jì)回報(bào)的周期。
 

此外，本應(yīng)作為重要的補(bǔ)充資金來源的商業(yè)健康險(xiǎn)體系覆蓋率仍然很低，至今仍未成為創(chuàng)新藥支付重要的補(bǔ)充資金來源。
 

預(yù)計(jì)今后五年，中國(guó)將有一批創(chuàng)新藥獲批上市，若不能及時(shí)獲得合理的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，會(huì)嚴(yán)重打擊企業(yè)對(duì)研發(fā)持續(xù)投入的積極性。
 

2017年，新一輪的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整展現(xiàn)出令人樂觀的方向。人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心對(duì)45個(gè)獨(dú)家專利藥品組織談判。*終有36個(gè)藥品實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的降價(jià)，降幅*高達(dá)70%以上，平均降幅44%。所涉及藥品多為治療腫瘤、心血管等重大疾病的臨床價(jià)值高、價(jià)格昂貴、專利創(chuàng)新品種。
 

這次國(guó)家醫(yī)保談判，以病人為中心，以臨床為基準(zhǔn)，明確了“補(bǔ)缺、選優(yōu)、支持創(chuàng)新、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)”的醫(yī)保用藥需求導(dǎo)向，重點(diǎn)考慮重大疾病治療用藥、短缺藥、兒童用藥，優(yōu)先考慮創(chuàng)新藥品，擴(kuò)大競(jìng)爭(zhēng)性品種。
 

人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫向《財(cái)經(jīng)》記者披露，36個(gè)藥品的準(zhǔn)入，預(yù)測(cè)醫(yī)保年增支出至少50億元以上，但如果未經(jīng)談判而直接納入，支出將翻倍。
 

人社部方面在談判中砍價(jià)特別狠，超出企業(yè)的預(yù)期�！督�(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》報(bào)道稱，一些企業(yè)人士，滿頭大汗地扶著墻出來。
 

當(dāng)臨床研究、監(jiān)管審批和支付環(huán)節(jié)的絆腳石一一搬開之后，就看醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)動(dòng)機(jī)自身功率了。
 

國(guó)人早日吃上新藥，障礙不少，但值得期待。